Нарушение слуха

В отдельных случаях кондуктивные нарушения слуха в старческом возрасте могут обусловливаться окклю­зией перепончатого отдела наружного слухового прохо­да, вследствие старческого коллапса последнего в соче­тании со скоплением серы в. ушах в условиях примене­ния некоторых типов телефонных гарнитур.

Невральные компоненты пресбиакузиса могут, по-ви­димому, развиваться или в виде первичной сенильной атрофии различных невральных элементов слуховой системы, или вторичной дегенерации этих элементов вследствие ангиосклеротических изменений питающих их сосудов (В. С. Олисов, А. И. Лопотко, К. А. Малха- зова, 1976). Последний вариант развития иресбиакузи- ческих сдвигов является, вероятно, ведущим. В пользу этого говорят и результаты наших аудиологических и экспериментальных исследований.

Диагностика различных компонентов пресбиакузиса или других форм тугоухости у людей старших возраст­ных групп может быть осуществлена при достаточно очерченном представлении об аудиологическом синдроме «нормальная старческая тугоухость» — синдроме наи­более типичном и часто встречаемом у людей старче­ского возраста. Результаты наших исследований позво­лили охарактеризовать его следующими признаками: симметричная на оба уха плавно нисходящая к высо­ким частотам тональная аудиограмма (не круче 20 дБ/окт, за исключением спада на 8000 Гц) по воз­душной и костно-тканевой проводимости; пропорцио­нальное или более ускоренное (до 10 дБ) нарастание иресбиакузических сдвигов по костно-тканевой прово­димости в сравнении с воздушной в диапазоне 250ч- 4000 Гц; умеренно выраженная фонемическая регрес­сия, проявляющаяся в снижении различения акустиче­ски преобразованной речи, и отчасти неустановления высоких уровней разборчивости (90—100%, 70—80%) для неискаженной речи; частое отсутствие ФУНГ, по крайней мере сверхрекруитмента; снижении защитной функции мышц барабанной полости к интенсивным, осо­бенно высокочастотным и импульсным шумам.

Установление характера слуховой функции у людей старших возрастных групп и сопоставление их с синдро­мом нормальной старческой тугоухости позволяет вы­являть симптомы преждевременной тугоухости, а также слуховые нарушения другой этиологии у данного кон­тингента людей, В свою очередь, правильная диагнос­тика различных компонентов пресбиакузиса обеспечи­вает своевременное и избирательное построение плана медицинской помощи людям старших возрастных групп. С учетом всего изложенного, нами разработаны общие принципы комплексного направленного многофакторно­го лечения и профилактики пресбиакузиса, а также реабилитации лиц, страдающих этим недугом (схе­ма 2).

Современная аудиология позволяет уточнить преиму­щественный уровень и степень выраженности пресбиаку­зических расстройств.

При интерпретации аудиологических данных, касаю­щихся уровня инволюционных сдвигов при пресбиаку­зисе следует руководствоваться устоявшимися пред­ставлениями об их диагностическом значении.

Существующий арсенал аудиологических методик позволяет выделить следуюшие, не совсем равнознач­ные, но диагностируемые компоненты пресбиакузиса:

ганглионарный (корешковый); рецепторный (волоско- вый); центральный; метаболический; кондуктивный, включающий различные структуры черепа, наружного, среднего и отчасти внутреннего уха. Результаты прове­денных нами исследований позволили выделить для каждого из компонентов пресбиакузиса их аудиологиче- ские корреляты (табл. 27). Диагностика и выделение этих компонентов необходимы при проведении адекват­ной и направленной терапии старческой тугоухости.

Б настоящее время дискутируется вопрос не только о правомерности выделения различных компонентов пресбиакузиса, их количестве, но и проблема преиму­щественной топики этих изменений. Результаты наших исследований показали, что при условии относи­тельно нормального (физиологического) старения про­исходит сложный комплекс инволюционных сдвигов на всех уровнях слуховой системы. Эти изменения могут в известной мере взаимодействовать и затруднять диаг­ностику того или иного компонента пресбиакузиса Тем не менее, говоря о преимущественной топике и наиболее частом проявлении возрастных инволюционных сдви­гов, их следует рассматривать в такой последователь­ности: периферические; центральные невральные струк­туры слуховой системы, начиная со слуховых ядер; раз­личные структуры звукопроводящего аппарата. Из пе­риферических структур неврального аппарата слуховой системы надо отдать предпочтение клеткам спирального ганглия перед рецепторными клетками спирального органа.

Слуховые расстройства центрального генеза прояв­ляются, вопреки ожиданиям, нерезко. Однако у людей старческого возраста они встречаются достаточно зако­номерно. Кондуктивные нарушения занимают опреде­ленный удельный вес в проявлении пресбиакузических сдвигов, которые в зависимости от используемой мето­дики наблюдаются у лиц старческого возраста от 3 до 23% случаев. Кондуктивные проявления старческой тугоухости не являются ведущими. С одной стороны, они определяются ухудшением звукопроводимости тка­ней головы, а с другой — уменьшением податливос­ти механических структур среднего и отчасти внутрен­него уха. Первый из вариантов концуктивных наруше­ний слуха проявлялся повышением порогов слышимости до ЮдБ по костно-тканевой, а второй — до 5 дБ поразличных компонентов пресбиакузиса

Из потока отогериатрической литературы лишь не­большая ее часть посвящена вопросам терапии и про­филактики пресбиакузиса. Нередко решение этих вопро­сов проводится с узколокалистических позиций, без учета общегериатрических концепций, особенностей ге- роф ар мако динамики лекарственных веществ и преи­мущественной топики сснильных изменений в слуховой системе, которые у разных испытуемых могут прояв­ляться неоднозначно.

Общегериатрические концепции применительно к пресбиакузису можно сформулировать следующим об­разом:

—                       пресбиакузис является частным проявлением ин­волюционных возрастных процессов, развивающихся в организме, требующих не только специализированно­го, но и общегериатрического лечения;

—                       медицинское обслуживание пациента, страдающе­го пресбиакуэисом, должно быть комплексным, вклю­чающим не только фармакотерапевтические средства,, ыо и различные виды реабилитации (медицинской, со­циальной, психологической, а в некоторых случаях и трудовой);

—                       при использовании различных терапевтических средств следует учитывать особенности герофармакоди- намики лекарственных препаратов и адаптационные возможности стареющего организма;

—                       лечение старческо1 тугоухости должно быть, как и геротсрапия в целом, комплексной и мпогофакторной.

Наряду с изложенным следует помнить, что отоге- роптолсг в своей практической деятельности чаще встречается с преждевременным ирссбиакузисом. По­этому лечение желательно проводить с учетом, предрас­полагающих его факторов. В плане изложенного долж­ны настораживать и приниматься в расчет такие пока­затели , как быстро прогрессирующее ухудшение слуха„ выходящее за рамки возрастных норм, асимметричный (>20 дБ) для правого и левого уха его характер, раз­витие старческой тугоухости на фоне
сопутствующих возрасту заболеваний и высокого уровня ш нового за­грязнения окружающей среды.

Местная инфилътрационная анестезия — наиболее распространенный метод в отиатрической практике, который по степени операционного риска практически не имеет возрастного ценза. В то же время и здесь сле­дует помнить о возрастных изменениях стенки сосудов, снижении экскреторной функции почек и уменьшении ферментативной активности печени, а также снижении всасывательной способности тканей в отношении анес­тетика и индивидуальной его переносимости пациентом.

Предоперационная подготовка должна проводиться тщательно и включать в себя исследование сердечно­сосудистой и дыхательной систем, оценку электролит­ного баланса и свертывающей системы крови. В этот период все выявленные нарушения должны быть откор­ректированы.

При проведении премедикации необходимо помнить, что ряд седативных препаратов следует назначать с ос­торожностью, поскольку они могут вызвать коллапс. И. Гёриш и Ю. Вернер (I. Gorisch, U. Werner, 1976) рекомендуют в отохирургической практике пользовать­ся следующими схемами премедикации: мепробамат— атропин—промедол; мепробамат—атропин—седуксен— супростин. Атропин целесообразно давать в дозировке 0,01—0,15 мг на 1 кг веса пациента. Поскольку атропин у пожилых людей может вызывать некоторое возбужде­ние, его рекомендуется заменять скополамином. Следу­ет также помнить, что как атропин, так и скополамин могут повышать внутриглазное давление.У людей старше 80 лет дозировку всех наркотиче­ских средств следует снижать на 30—40%. Ингаляци­онный наркоз в отохирургии применяют не столь часто. Тем не менее в ряде случаев он является методом вы­бора. У больных отогериатрического профиля наркоз, по возможности, должен быть не глубоким и не очень продолжительным. По мнению анестезиологов Г. А. Ря­бова (1983), И. Гёрша и Ю. Вернера (I. Gorisch, U. Werner, 1976), это должен быть зндотрахеальный многокомпонентный наркоз, в китором как обязатель­ный ингридиент включается закись азота. Из средств неингаляционного наркоза в гериатрической практике рекомендуется применять «Виадрил Г» (предион для инъекций) и ГОМК с обязательным ограничением пре­паратов барбитуровой кислоты. Сомбревин следует ис­пользовать с осторожностью. Нейролептоанальгетики (дроперидол и фентанил) необходимо применять инди­видуализируя дозировку. Использование ганглиоблока- торов в анестезиологии, применительно к больным ото­гериатрического профиля, нежелательно. Старые люди, как это не удивительно, переносят оперативное вмеша­тельство, в том числе на ухе, хорошо. Из осложнений первое место занимают легочные. Продолжительность наркоза у оториноларингологических больных старшего возраста не сказывается на развитии осложнений.

В послеоперационном периоде необходимы, по мень­шей мере, 24 часа целенаправленных наблюдений за сердечно-сосудистой, легочной и ренальной системами. Для улучшения ренальных функций, наряду с парасим- патикомиметическими средствами, используют и манни- тол. Следует принимать меры, предупреждающие тром- боэмболические осложнения. После операции, по воз­можности, необходимо приступать к двигательным упражнениям и различным психотерапевтическим мерам воздействия.

Метод иглорефлексотерапии
применяется в отогери- атрической практике ограниченно, главным образом, для лечения ушного шума. Предельный возраст, при кото­ром А. А. Литвиненко и соавт. (1979) и Д. М. Табеева (1982) рекомендуют использовать этот метод 75 лет.

К числу других рефлексотерапевтических методов следует отнести суггестивную терапию и в частности гипнотерапию, которую целесообразно использовать при лечении ушных шумов и экзем наружного уха в старческом возрасте (А, И. Лопотко, 1963).

Хирургические методы лечения, включая слухоулуч- шающие операции, широко используются в ЛОР гериат­рической практике (Л. А. Лучихин, 1984; В. Femenic, К. Subotic, 1976 и др.).

Тактика врача-хирурга, в том числе и отохирурга, складывается из этапов, включающих обследование больного с установлением показаний и противопоказа­ний к операции, определения степени риска и эффек­тивности операции, предоперационной подготовки с вы­бором техники оперативного вмешательства и анесте­зиологического пособия, непосредственного проведения операции и послеоперационного ведения больного.

Современная анестезиология позволяет" свести опе­рационный риск к минимуму. Вместе с тем степень этого риска у гериатрических больных выше, чем у мо­лодых, что связано с наличием у них явных или скры­тых форм сердечно-сосудистых расстройств, диабета, нарушений нейроэндокринной регуляции гомеостаза, некоторой неполноценности реакции организма на кро- вопотерю и т. д. Следует помнить, что из общего числа оперируемых оториноларингологических больных стар­ших возрастов, в 90% случаев выявляются в различной степени сердечно-сосудистые нарушения, в 65% — ле­гочные и в 20% — явные и скрытые нарушения метабо­лизма (Е. Fendel, 1976 и др.).

Учитывая изложенное, отохирург должен рассматри­вать гериатрического пациента как больного с коронар­ной недостаточностью; латентной формой гипоксемии, находящегося в состоянии умеренной гиповолемии. Как правило, в старческом возрасте снижено содержание ионов К+> Mg++ и Р.

У гериатрических больных снижена также адапта­ционная способность малого и большого кругов крово­обращения. Параллельно с повышением артериального давления с возрастом снижается венозное давление. Любые виды гипотонии (спонтанной и управляемой) вредны для такого рода больных.

Какой же возраст, с точки зрения отохирурга, сле­дует рассматривать как гериатрический? В литературе приводят различные цифры; 50, 61—65, 66—70, 75 лет
{I.Gorisch, U. Werner, 1976; M. Schadlich, 1976 и др.). По-видимому, будет наиболее правильным в этом во­просе руководствоваться не календарным, а биологиче­ским возрастом.

Витамины широко применяются в отиатрической и героотиатрической практике как общеукрепляющие средства. Однако при их использовании могут отмечать­ся и побочные действия. Витамин В12 вызывает нервное возбуждение, тахикардию, эритроцитоз, лейкоцитоз; витамин D в больших дозах способствует развитию атеросклероза. У лиц старческого возраста, страдающих стенокардией и склонных к повышенному тромбообра- эованию, витамин В12 следует применять с осторож­ностью и меньших дозах. Применение витамина D в чистом виде в пожилом и старческом возрасте не реко­мендуется.

Снотворные и психотропные средства применяются для лечения некоторых видов субъективных ушных шу­мов, а также в анестезиологической практике для пре- медикации. К побочным явлениям при использовании этих средств следует отнести брадикардию; снижение сосудистого тонуса и диуреза; угнетение дыхательного центра и моторной функции кишечника (запоры); сни­жение реакций на внешние раздражители. Длительное использование снотворных и седативных средств у лю­дей старческого возраста легко приводит к явлениям кумуляции и интоксикации. У лиц с церебросклерозом использование этих средств следует проводить в соче­тании с медикаментами, улучшающими мозговой и коро­нарный кровоток (эуфиллин, теофиллин, трентал, кавии- тон).

Препараты аминазина и резерпина у людей старче­ского возраста могут вызывать интоксикацию с разви­тием желтухи и дрожательного паралича, У старых лю­дей при приеме брома из-за снижения выделительной функции почек, чаще чем у молодых, развиваются явле­ния бромизма. Применение барбитуратов пролонгиро­ванного действия у пожилых и старых людей противо­показано.

Применение в отогериатрии немедикаментозных ме­тодов консервативной терапии имеет тоже свои особен­ности. В пожилом и старческом возрасте желательно

ограничить физиотерапевтические процедуры, поскольку они оказывают на организм не только местное, но и об­щее воздействие, что требует от старого человека моби­лизации резервов, которые у него нередко снижены (Д, Ф, Чеботарев, 1977). Тем не менее усилиями отори­ноларингологов, занимающихся вопросами физиотера­пии, расширен круг показаний и оговорены противопо­казания к применению многих методов физиотерапии при различных формах нейросенсорной тугоухости, в том числе пресбиакузисе, Из числа элсктротерапевти- ческих процедур здесь чаще применяют электрофорез лекарственных веществ (новокаина, дибазола, йодис­тых препаратов и др.). Для большинства этих препара­тов допустима их высокая концентрация от 1 до 10%, которые следует вводить с учетом полярности электро­да (например, новокаин и дибазол — с анода, а йодис­тый калий, натрий и алоэ — с катода). Электрофорез можно проводить эндоаурально, на ушную раковину и область воротниковой зоны по Щербаку. При лечении ушных шумов используют УВЧ-терапию в олиготерми- ческих дозах, а также токи д’Арсонваля.

Светолечение в отогериатрии нашло применение в ви­де ультрафиолетового и низкоэнергетического лазерно­го облучения при лечении возрастных экзем кожи на­ружного слухового прохода.

При лечении некоторых форм звукопроводящей ту­гоухости в старческом возрасте, а также кондуктивного компонента пресбиакузиса используются различные методы механотерапии — пиевмомассаж барабанных перепонок, козелковый массаж, продувание слуховых труб.

Кортикостероиды (кортизон, гидрокортизон, пред- низон, преднизолон, дексаметазон, триамцинолон, фто- рокорт, синалар, флюцинар и др.) в зависимости от вида заболевания могут использоваться местно в виде растворов, суспензий, мазей, аэрозольных препаратов, а также парентерально. В последнем случае они приме­няются при лечении внезапной тугоухости (И. Б. Сол- датов и соавт., 1978), а также некоторых видов ушных шумов. Местно препараты назначаются при терапии возрастных нейродермитов и экзем наружных слуховых проходов, аллергических средних отитов. К числу по­бочных эффектов, наблюдаемых обычно при паренте­ральном применении, можно отнести развитие гипер­гликемии, понижение сопротивляемости к инфекциям, повышение свертываемости крови, нсрвнопсихические нарушения, ослабление процессов регенерации тканей (М. Д. Машковский, 1984). Побочные действия кортико- стероидов у людей старческого возраста более выраже­ны, поскольку они более чувствительны к нарушению баланса электролитов и задержке воды в организме. У этого контингента людей отмечается склонность к сни­жению калия, кальция, угнетению иммунных реакций и развитию воспалительных заболеваний бронхов и моче- выводящих путе- . Сочетание кортикостероидов и сали- цилатов может вызвать у старых людей геморрагии желудочно-кишечного тракта. Лечение кортикостерои- дами при парентеральном их введении следует прово­дить только в стационаре.

Диуретические и дегидратационные средства (фону- рит, гипотиазид, фуросемид, урегит, лазикс, хлористый аммоний, меркузал, гипертонические растворы глюкозы, хлористый кальций, серно-кислая магнезия) применя­ются в отиатрическо t практике для уменьшения гидро- пических явлений в лабиринте при некоторых формах лабиринтопатий и лабиринтитов, лечения субъективных ушных шумов, 1емодинамических форм острой нейро- сенсорной тугоухости, отогенных внутричерепных ос­ложнений, некоторых видов внутриканальных пораже­ний лицевого нерва (паралич Белла) и т. д. При ис­пользовании диуретических и дегидратационных средств могут наблюдаться гипокалиемические реакции.

У людей пожилого и старческого возраста, особенно склонных к усиленному тромбообразованию, наруше­нию мозговой гемодинамики, выраженной сердечно-со­судистой дисфункции, гипоюнии, применение некоюрых диуретиков, например диакарба, вызывает гипокалие- мию быстрее, чем у молодых людей. В связи с этим

в гериатрической практике следует ограничиться при­менением одно- или двухдневного курса лечения диуре­тиками с коррекцией калиевого обмена. Для предупреж­дения синдрома гипокалиемии целесообразно использо­вать диету с большим содержанием солей калия и при­менять такие диуретики, как аллацил и верошпирон.

Алкалоиды группы атропина и платифиллина (ат­ропин, препараты красавки, скополамин) и синтетиче­ские холинолитики (спазмолитин, метацин, бензацин и др.) применяются в отиатрической практике при комплексном лечении болезни Меньера (И. Б. Солдатов и соавт., 1980), а также в анестезиологии. При исполь­зовании данной группы лекарственных средств могут наблюдаться побочные явления в виде повышения вну­триглазного давления, головокружения, тахикардии, атонии кишечника, затрудненного мочеиспускания и т. п.

Ганглиоблокирующие средства (бензогексоний, пен- тамин, диколин, пахикарпин и др.) используются в оти­атрии при лечении субъективных ушных шумов (А. П. Ве- лицкий, 1978). Ганглиоблокирующие средства могут давать побочные реакции в виде повышения внутри­глазного давления, снижения артериального давления, общей слабости, тахикардии, головокружения, атонии мочевого пузыря и кишечника, тромбообразования, ану­рии, ортостатического коллапса. Применение этих препаратов противопоказано при гипотонии, церебро- склерозе с нарушением мозгового кровообращения, глаукоме, заболеваниях печени и почек. В случае необ­ходимости лечение должно проводиться в стационаре.

Антикоагулянты (гепарин, дикумарин, синкумар, омефин, пелентан) применяются в отиатрической прак­тике при тугоухости гемодииамического генеза, отоген- ных тромбофлебитах. Побочные действия могут выра­жаться в развитии геморрагпй. Поэтому при стойких нарушениях мозгового кровообращения, в частности атеросклеротического генеза, сопровождающихся пора­жением мозга, применение этих средств нежелательно.

Антибиотики применяются для лечения воспали­тельных заболеваний органа слуха. Антибиотики груп­пы аминогликозидов обладают ототокспческим действи­ем. Эти лекарственные вещества, вызывают у людей пожилого и старческого возраста чаще, чем у более молодых, кандидоз, дисбактериоз кишечника, авитами­ноз группы В. Уровень концентрации антибиотиков в крови у пожилых и старых людей яри прочих равных условиях выше в сравнении с молодыми в связи с пони­жением выделительной функции почек. Применение ототоксических антибиотиков, особенно при наличии у пациента преждевременной (патологической) старче­ской тугоухости, следует проводить с осторожностью, под постоянным аудиометрическим контролем. Приме­нять антибиотики, особенно широкого спектра действия, у пожилых и старых людей следует с антигрибковыми препаратами и витаминными комплексами.

Сульфаниламидные препараты применяются в оти- атрической практике для лечения воспалительных забо­леваний органа слуха. Концентрация в крови сульфа­ниламидных препаратов при использовании их у людей пожилого и старческого возраста, при прочих равных условиях нередко выше, чем у молодых опять-таки в связи с ослаблением выделительной функции почек. Поэтому применение этих препаратов в старческом воз­расте, особено сульфаниламидов длительного и сверх­длительного действия (сульфапиридазин, сульфамоно- метоксин, сульфален и др.), следуег ограничить. Прием препаратов необходимо сочетать со щелочным питьем.Ненаркотические анальгетики — салицилаты (про­изводные пиразол она) применяются в отиатрической практике как анальгезирующие, жаропонижающие и противовоспалительные средства. При использовании этой группы лекарственных средств могут наблюдаться побочные явления: шум в ушах, понижение слуха, ан- гионевротические реакции, уменьшение протромбина в крови, а в ряде случаев — ульцерозное поражение сли­зистых Указанные реакции в силу пониженной толе­рантности людей пожилого и старческого возраста к этим препаратам проявляются раньше и выраженнее. При пресбиакузисе, протекающем на фоне некоторых заболеваний (церебросклероз, аигионевротические забо­левания лабиринта, гипертоническая болезнь, вегетосо- судистая дистония, аллергические реакции, патология функции почек и т. д.), применение указанных препара­тов следует ограничить или исключить.